科左中旗医疗保障局2022年工作总结及2023年工作安排

在全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想的引领下，在旗委、旗政府正确领导和市医疗保障局指导下，我局深入学习贯彻党中央决策部署和习近平总书记的重要指示批示精神，紧紧围绕旗委、旗政府中心工作，全面贯彻新发展理念，以推动医保管理服务为抓手，以做好医保服务为重点，以强化医保监管为保障，狠抓责任落实，各项工作稳步推进，为完成全年工作目标奠定了坚实的基础。现将2022年工作总结及2023年工作计划汇报如下。

一、亮点工作

（一）多举措政策宣传，推进医保政策深入人心。一是开展送医保政策“六进”活动。即医保政策宣传进定点机构、

街道社区、嘎查村、校园、公共场所、企业。活动采取线上线下宣传相结合，针对不同对象，创新宣传方式，多渠道、多形式、多载体广泛开展宣传。进嘎查村、社区政策宣讲8次，进入企业座谈讲解2次，进定点医药机构宣传指导5次，进公共场所（商超）疑难解答3次，进学校现场宣教6次。发放宣传单2万余份，累计咨询约5600人次，宣传活动取得一定效果，获得群众一致认可。二是开设医疗保障服务专栏，轻松便捷指尖办理医保业务。在科左中旗医疗保障局的公众号开设便民服务专栏，将群众办理的高频医保事项放在便民服务专栏中，群众可以在公众号上进行参保缴费、激活医保电子凭证及异地备案，一键跳转，极大方便群众办理医保业务。

（二）多方位服务下沉，提升医保服务高质效。推进医保服务从“能办”到“易办”、“快办”、“方便办”转变，完善梳理医保相关政策，从细化服务入手，以医保服务“乡镇综窗”“就近办”“帮办代办”为抓手，推动“跨省通办”“全区通办”“全市通办”“全旗通办”，实现了基层医保服务三级网络全覆盖，确保经办服务、政策宣传、帮办代办在群众身边。一是“就近办”医保事项下沉网点旗内全覆盖，设立35个网点，其中社区13个，苏木乡镇党群便民服务中心21个，确保群众参保缴费、待遇报销、“两病”待遇认定，医保电子凭证激活等事项有地方办、就近办，切实解决参保群众的操心事、烦心事和揪心事。二是开展“局长走流程”暨基层医保网点调研活动，对医保服务事项下沉、窗口服务、政策宣传等方面进行调研，切身体会群众在办事过程中遇到的堵点问题，及时发现并解决医保服务工作中存在的问题，最大程度精简办事流程、优化办事环节，真正打通医保便民服务的“最后一公里”。三是推行“发送一条短信”工作法，及时告知参保人零星报销款进账进度，提升群众满意度。

（三）多维度规范管理，推出“综合一窗”特色专区。围绕便民利企的思想，着重从服务态度、服务质量、服务形象上入手，增强服务意识、改进服务质量，积极打造综合窗口服务亮点，使医保服务质量不断提升。一是加强规范管理，完善梳理经办流程，健全优质服务的制度管理体系，全面实行“五个制度”，首问负责制、一次性告知制、服务承诺制、限时办结制、同岗替代制。持续开展政务服务“好差评”，通过完善制度、规范管理，推进“最多跑一次”改革，让群众享受高质量的便捷服务。二是优化工作流程，积极打造“一个人就是一个窗口”的服务亮点，实行亮牌服务，全面推行综窗服务。医保经办大厅设立5个综合窗口，提供延时服务、预约服务，形成了岗不离人的全天候服务，极大地提高了窗口办事效率；全面开通“帮办代办”“全区通办”“全市通办”“跨省通办”服务，办理事项范围涵盖与企业发展、群众生活密切相关的高频医保服务事项，更好满足企业和群众异地办事需求；启用“医保自助服务终端机”，高效便捷提供自助服务，有效减少窗口人流量，缓解窗口办事压力，为群众提供全天候高效便捷的服务，真正实现医保服务不打烊。同时在窗口显眼位置摆放医保宣传手册和业务流程手册，将公开服务事项、服务流程和办事要件进行公开、宣传，缩短了业务办理时间，更好地服务于广大参保群众。

二、重点工作及成效

（一）坚持党建引领，促进医保事业高质量发展。局党组深化推进“党建+服务”工作模式，充分发挥党员的模范引领作用，取得了党建工作与医保服务“双赢”的显著成效。一是始终坚持旗帜鲜明讲政治。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把“两个维护”作为党的政治建设首要任务，坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。通过集中学习、专题学习、研讨交流、组织测试等方式开展学习，全年累计召开理论中心组学习20次，学习研讨4次，组织测试2次。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。二是牢牢掌握意识形态主动权。局党组始终将意识形态工作摆在突出位置，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，梳理完善意识形态工作责任制清单，建立健全意识形态领域风险“三清单”，做到意识形态和业务工作“两手抓、两手硬”，分管领导在抓好业务工作的同时，做实分管领域的意识形态工作，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。今年以来，先后4次传达学习上级关于意识形态工作部署和要求，常态化开展意识形态谈心谈话，定期汇报研判，突出抓好正面宣传引导，确保意识形态工作领导权牢牢掌握在忠于党、忠于人民的人手里。三是持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课和主题党日等多种形式开展学习15次、活动共9次。四是严格党员干部教育培训。制定《科左中旗医疗保障局2022年干部、党员学习计划》，利用“学习强国”平台加强党员学习教育；深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。五是加强党风廉政建设。局党组子把落实好“两个责任”作为党风廉政建设和反腐败工作的关键，严格落实党风廉政建设、反腐败工作主体责任和第一责任人责任和班子成员“一岗双责”，把党风廉政建设和反腐败工作纳入党建工作总体布局。完善政治责任清单、全面从严治党主体责任清单、党风廉政建设责任制清单、履职正负面清单，专题研究部署党风廉政建设2次，开展干部职工廉政谈话36人次，开展党内政治生活庸俗化交易化问题集中治理工作，并签订了承诺书；加强岗位廉政风险点监控，梳理关键岗位9个，查找廉政风险点31个，制定防控措施33条。严格执行“三重一大”制度，主动邀请派驻纪检组长参加研究“三重一大”事项党组议事会议。找准职责定位，梳理完善制度48项，为我局各项业务持续健康发展提供有力保障。

（二）落实全民参保计划，做好医疗保险参保缴费。2022年城乡居民参保38.35万人，职工2.7万人，参保覆盖率稳定在95%以上。特殊人群应参保总人数89230人，参保率为99.98%。困难群体中脱贫人口27985人、监测户2577人、低保42396人、特困（含孤儿）2322人已全部参保，参保覆盖率为100%。及时召开2023年度城乡居民医疗保险参保征缴工作会议，目前已完成参保117775人。

（三）落实医保惠民政策，稳步提高医保待遇。一是基金收支平衡稳健。全旗医保基金筹资总额稳步提高，基金安全稳步运行。截止2022年9月，城乡居民医保基金收入22196万元，支出35020万元，累计结余2481万元；城镇职工医保基金收入7144万元，上级补助1010万元，支出29137万元（其中上解上级支出23339万元），累计结余3608万元（包含暂付款1387万元）；2022年上级匹配资金2442.99万元，支出2111.11万元，本年收支结余331.89万元。二是精准落实医疗救助资助。救助享受待遇61694人次（含门诊）），共发生医疗费用支出3486万元，已支付2582万元。三是稳步推进药品耗材的集中带量采购。我旗药品和耗材网上采购参与率为100％，带量采购参与率为100％，药品和医用耗材网采参与率，网采率、配送率、结算率稳步提高。四是有序落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策。印发《关于将高血压、糖尿病规范化管理人员纳入医保两病系统管理的通知》，要求定点医院及时更新“两病”人员信息，以基层卫生室为单位统计慢性病患者用药情况，由定点医疗机构购齐药品，保障城乡居民高血压糖尿病门诊用药。截至目前，纳入“两病”待遇56737人，其中高血压46224人，糖尿病10513人。

（四）强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，全方位、多角度、多层次地开展宣传活动，引导全社会形成关心关注、支持参与医保基金监管的良好氛围。通过播放宣传视频、发放宣传资料、现场解读等形式向广大群众宣传医保政策，发放医保基金监管及政策类宣传资料2000余册，累计接待解答群众政策咨询2000人次。二是持续开展违法违规专项治理行动。在通辽市以查促改专项行动中查处违规使用医保基金258.31万元，在2021年度专项行动中检查违规使用医保基金15.71万元，已全部追回。智能审核数据1555条，追回8家医疗机构违规使用医保基金3601.27元。与旗卫健委联合开展打击欺诈骗保专项治理工作，通过智能审核、现场稽核检查等方式对全旗范围内的定点医疗机构机构进行全覆盖检查，对定点零售药店进行抽查，查处违规使用医保基金问题10项，要求定点医药机构限期整改，进一步规范了医药机构的服务行为，基金风险管控形势得到明显好转，专项治理成效明显。三是畅通投诉渠道。通过线上线下方式广泛公布投诉举报电话及邮寄地址，同时要求定点医药机构在醒目位置张贴或以其他方式对监管部门的举报电话进行公示。截止目前，稽核人员查证属实的举报投诉2件，已将问题线索移交公安部门。

（五）持续推进医保支付方式改革，推动DIP改革落地落实。积极维护医疗保障信息平台，推进两定机构全量赋码维护工作。扎实推进医保支付方式改革经办管理工作，全旗5家二级公立医院实施DIP支付改革。

（六）拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，定期筛查特殊人群大病患者信息，开展常态化监测，对特困、低保、脱贫享受政策人员及纳入乡村振兴部门监测的人员，年度医疗费用经三重保障、商业保险保障待遇后，个人支付累计负担超过9202.5元，纳入因病返贫监测；个人累计负担超过18405元，纳入因病致贫风险监测。同时，与旗乡村振兴部门、苏木乡镇场共享信息，及时跟踪了解大病患者家庭生产生活情况、返贫潜在风险和后续帮扶措施；向民政部门推送已享受医疗救助待遇人群名单，争取临时救助待遇，助力构建防范和化解因病返贫长效机制，巩固脱贫攻坚成果。

（七）与重点工作谋划推进，抓实招商引资工作。年初以来，科左中旗医疗保障局党组紧紧围绕旗委政府工作重点，坚持医保业务同招商引资工作同部署，两手抓，两手硬，组建了科左中旗医疗保障局招商引资工作专班。锚定目标，主动作为，创新前行，充分推介科左中旗区位资源、人文优势，坚持绿色招商，亲情招商。经不懈努力，2022年8月29日，与通辽鹏启暖通投资6500万元年产1万套新风空调设备生产项目正式签约，落户花吐古拉工业园区。据悉，该项目达产后年产值可达3000万元，可安置60人就业，带动上下游产业形成良性产业链。

（八）扎实做好疫苗保障，常态化抓好疫情防控工作。一是加强服务大厅窗口防控。医保经办服务大厅严格落实人员信息查验和大厅每日消毒制度，经办工作人员和办事人员全部落实戴口罩、测体温和人员信息登记，为办事人群配备免洗手消毒液、酒精、口罩等疫情防护物资，查“码”通行，切实织密窗口“防护网”。二是及时拨付新冠肺炎疫苗接种费用，助推我旗疫情防控工作。

三、存在的问题

（一）医保电子凭证激活推广工作滞后。截止目前，我旗医保电子凭证激活264000人，激活率64.22%，全市排名第五。10月以后医保电子凭证激活人数上升速度放缓，激活人员不定，多则每日700-800人，少则200-300人，多是老人、小孩等无智能手机人群未激活，医保电子凭证激活工作进入瓶颈期。此项工作市里按硬指标掌握，每周通报进度，目前我旗激活率与90%的任务数差距较大。距离完成任务实现仅有两个月时间，仅靠医保局推进很难完成。

（二）推进DIP支付方式接口改造难点大。医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称“DIP支付方式”），是国家医疗保障局为建立高效医保支付方式统筹推进的一项重大改革，通过医保治理能力的提升和医疗服务行为的优化，充分发挥医保基金绩效管理作用，进一步规范定点医疗机构诊疗行为，严守基金安全红线，为参保居民提供更加优质、高效、便捷的服务，为医保民生工程提供保障。目前，旗内二级以上公立医院5家，完成接口改造的70%左右，接口进度缓慢，尤其是一级医院，接口改造工作难度加大。

（三）医疗救助资金存在严重缺口。今年已向旗财政申请400万用于支付2021年应付未付基金，但目前仍有缺口1840万元。今年通辽市拟提高医疗救助人均筹资标准，由每人补助12元提高至60元，增加部分由市、旗两级政府按规定比例分担，但文件一直未下发。同时2023年城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策有所调整，特困人员、孤儿个人缴费由政府全额资助。低保对象、优抚对象、未成年残疾人等个人缴费由政府定额资助，标准不低于个人缴费的45%，2023年资助标准为175.5元/人，较去年提高了125.5元/人。补助金额由医疗救助基金支出，又增加了医疗救助基金压力。预计此类人群46953人，补助金额8738964万元。

四、2023年工作安排

（一）加强党的建设，引领提升工作效能。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示。强化党的建设，压实主体责任，全面从严治党，加强意识形态工作建设，将党的建设和队伍建设紧密结合，打造一支业务过硬，敢于担当的队伍。

（二）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。一是建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。二是加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。三是加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警。

（三）进一步加强医保基金监管，全力维护基金安全。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监管条例》，持续组织开展打击欺诈骗保专项行动，加强基金监管，完善协议管理，严格执行实行日常网上动态监管和突击现场检查相结合，及时发现问题，及时纠正，有效确保基金安全高效运行。建立健全督查监管机制，增加事前、事中和事后监管，最大限度防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，确保医保基金安全。

（四）持续深化医保支付方式改革，推进落实医疗服务价格管理和医保支付政策。一是严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。二是深入推进医保总额控制、按病种付费、按床日付费等医保付费方式。三是积极推进药品、耗材集中带量采购工作常态化、标准化和规范化，用好价格杠杆，管好管紧医保基金。

（五）继续优化服务流程，全力以赴提升医保经办服务能力。强化旗镇村三级医保经办业务，坚持问题导向、需求导向、目标导向，以提升医保服务高质量、便捷度为核心，加强旗、镇、村医保经办服务标准化规范化建设，进一步优化医保公共服务体系和工作机制，切实提升基层医保服务能力和水平。

（六）全力推进“法治医保”，加强医保队伍建设。以更高标准、更严要求加强自身建设，提高医保服务协议管理能力，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切的问题，高质量落实医保政策。              

科尔沁左翼中旗医疗保障局

                             2022年10月21日