关于规范基本医疗保险恶性肿瘤（含白血病、 骨髓纤维化）门诊慢特病用药管理的通知

各旗县市区医疗保障局、市医疗保险服务中心：

为进一步规范基本医疗保险门诊慢特病恶性肿瘤（含白血病、骨髓纤维化）用药管理，保障群众用药需求，结合《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2024年）的通知》（内医保发〔2024〕 18 号 ）文件要求，经研究，拟将相关药品进行分类管理，具体如下：

一、执行分类管理

（一）门诊特殊用药。内蒙古自治区门诊特殊用药目录药品， 执行门诊特殊药品管理政策。对于门诊慢特病使用门诊特殊用药的， 设置过渡期， 从发文之日起至2025年6月30日，参保人员凭相关诊断佐证材料办理门诊特殊用药待遇认定。

（二）门诊慢特病用药。享受基本医疗保险门诊慢特病恶性肿瘤（含白血病、骨髓纤维化）待遇的参保人员在定点医药机构用药统一执行最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《内蒙古自治区“双通道 ”管理药品目录》。实行门诊慢特病异地就医直接结算 ，2025年7月1日后 ，不再为临时外出就医参保人员提供省外门诊慢特病返回参保地报销保障。

1、医保支付范围：

（1）具有医保医师资质的执业医师（以下简称医保医师 ）开具的以疾病诊断或治疗为目的诊治处方，并经药师的审查，诊断、治疗与慢特病病情相符， 符合药品医保限定支付范围的医疗费用。

（2）应由医保统筹基金支付的，在门诊慢特病年度最高支付限额以内的医疗费用。

（3）国家药品目录中医保基金予以支付的中药饮片部分，限定二级以上具有相应资质的中医专科及综合性定点公立医疗机构。 在按规定申请恶性肿瘤门诊慢特病待遇的前提下， 按照支付限制在定点医药机构即时结算。

2、不予支付范围：

（1）无处方或超处方的医疗费用。

（2）超出正常剂量和用量的医疗费用。

（3）因慢特病出现并发症状的医疗费用。

（4）不属于认定慢特病病种所发生的医疗费用。

（5）市内非医保医师开具的处方费用。

（6）在非定点医药机构就诊发生的医疗费用。

（7）住院期间在门诊发生的慢特病医疗费用。

（8）其它医保基金按规定不予支付费用。

二、统筹区内定点医药机构慢特病处方用药管理

（一）定点医疗机构开具慢特病处方管理。 定点医疗机构作为开具处方的主体，医保医师在开具处方时执行《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》《互联网诊疗管理办法（试行） 》等规章、规范性文件规定。定点医疗机构慢特病门诊和普通门诊实行分类管理，对可享受门诊慢特病患者开具单独处方。

（二）定点医疗机构慢特病用药诊疗管理。 定点医疗机构医保医师依据参保人员享受的慢特病病种，结合患者病情，按照 “ 一人一方案、 一病一处方 ” 的原则开具与病种诊治相关的药品和诊疗项目；在基本医疗保险药品目录范围内，优先选用甲类药品、集采中选品种、国家谈判品种、 一致性评价品种、国家基本药物；严格辅助用药和重点监控药品使用管理。

（三）实行“ 电子处方 ”线上流转管理。 属于定点医疗机构药房缺药且治疗必需的用药， 慢性特患者可凭医保医师开具电子处方， 在慢特病定点零售药店发生购药费用，可按规定由医保基金支付。

（四）实行定点医疗机构慢特病长处方管理。 对疾病诊断明确、病情稳定、需要长期用药的参保人员享受慢特病待遇的， 可开具12周以内的慢特病长期用药处方。处方医生信息、配药信息上传至医保信息管理系统， 纳入备案管理，确保处方可追溯。

三、有关要求

1、各旗县市区医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024 年）》内药品。定点医疗机构作为谈判药品配备使用第一责任人， 要进一步通畅谈判药品进院渠道， 原则上谈判药品“ 应配尽配 ”，医疗机构不得以医保总额控制 、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标、已纳入“ 双通道 ”管理等为由影响谈判药品配备使用。

2、医保定点医药机构应严格按照门特慢待遇相关要求开展认定、开方、审方、付药、医保结算等相关工作， 同时接受医保部门监督， 对于违反规定造成医保资金损失的， 按相关法律法规、部门规章以及医保协议进行处理。

3、压实各旗县市区医保部门责任，严格执行相关药品限定支付范围， 加强使用管理， 对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保基金安全。

通辽市医疗保障局

2025年4月3日‍