各旗县市区医疗保障局，市医保中心：

按照国家和自治区门诊慢特病管理工作要求，结合我市门诊慢特病管理实际，为进一步规范门诊慢特病管理，提高医保基金使用效率，保障参保患者合法权益，杜绝欺诈骗保行为，现就加强门诊慢特病规范管理工作提出如下要求，请严格贯彻执行。

一、进一步规范慢病办理流程和管理

市医保中心要持续规范全市门诊慢特病办理流程。各级医保经办机构要严格按照门诊慢特病认定标准和办理流程，为参保患者办理门诊慢特病备案手续。各级医保经办机构要加强对认定过程的监督管理，确保认定结果准确、公正。

二、严格执行特殊疾病定点医药机构管理制度

对恶性肿瘤门诊治疗、血友病、器官移植术后抗排异治疗、透析治疗等特殊疾病患者，要严格执行定点医药机构管理，原则上一个自然年度内不得变更定点机构。因定点机构终止服务、搬迁等特殊原因确需变更的，需提交书面申请及相关证明材料，经医保经办机构审核通过后予以变更。各级经办机构要严格要求承担上述疾病患者治疗的定点机构建立“一人一档”就医档案管理制度。在选定的定点机构外发生的费用，医保基金不予支付。

三、严格门诊慢特病患者准入

各级医保行政部门要严格把握门诊慢特病患者准入关，组织属地医保经办机构和定点医疗机构加强对门诊慢特病患者准入管理工作，要严格按照病种准入条件进行申请、备案管理，确保申请材料真实、完整、有效。对于在符合条件定点医疗机构申请认定的血友病、透析、恶性肿瘤门诊治疗（含白血病、骨髓纤维化）、肺动脉高压、组织器官移植术后抗排异治疗、免疫性血小板减少、慢性丙型肝炎、间质性肺炎（肺纤维化）、脑瘫儿童康复治疗（含孤独症、精神发育迟缓）等9种医保基金支出较大的新增备案人员，要重点全覆盖复核；对风湿性心脏病、真红细胞增多症、原发性血小板增多（减少）症、重症肌无力、肝硬化（肺纤维化）、儿童苯丙酮尿症、银屑病（白癜风）、硬皮病、紫癜、阿尔兹海默症、多发性硬化等11种备案人数较少的新增备案人员，要定期全覆盖复核。上述病种新增备案人员，备案地经办机构牵头，参保地经办机构配合，做到年度内全覆盖复核，并将复核结果共享给参保地。对上述门诊慢特病以外病种的新增备案人员和以往备案人员，备案地医保经办机构和参保地医保经办机构要根据实际情况，按照抽查比例不低于10%的比例进行抽查复核。发现基金支出异常或其他情况的，参保地经办机构牵头，备案地经办机构配合进行复核。复核发现异常的，要依法依规处理。

四、严格执行处方管理制度

各级医保行政部门和经办机构要对辖区内定点机构处方管理制度执行情况进行监督。医保医师在开具处方时执行《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》《互联网诊疗管理办法（试行）》等规章、规范性文件规定，对可享受门诊慢特病患者开具单独处方。依据参保人员享受的慢特病病种,结合患者病情，按照“一人一方案、一病一处方”的原则开具与病种诊治相关的药品和诊疗项目；严格辅助用药和重点监控药品使用管理。属于定点医疗机构药房缺药且治疗必需的用药，慢特病患者凭医保医师开具的电子处方在慢特病定点零售药店发生的购药费用，可按规定由医保基金支付。对疾病诊断明确、病情稳定、需要长期用药的参保人员享受慢特病待遇的，可开具12周以内的慢特病长期用药处方。处方医生信息、配药信息上传至医保信息管理系统，纳入备案管理，确保处方可追溯。

五、加强对门诊慢特病常态化监管

各级医保行政部门要对医保经办机构、定点机构的门诊慢特病工作进行监督指导，定期检查政策执行情况。各级医保经办机构要加强对门诊慢特病分级分类管理，组织定点医药机构建立健全门诊慢特病患者就医购药信息登记制度，详细记录患者的就医时间、诊疗项目、药品使用等信息。医保经办机构要利用信息化手段，对门诊慢特病患者的就医购药数据做好监测分析，重点关注定点医药机构、参保患者治疗、购药异常数据和医疗救助等重点人群，对发现的可疑线索要及时予以核查。各级医保部门要加强部门联动，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，切实维护医保基金安全。

市医保中心要持续完善全市门诊慢特病管理工作机制，确保政策落实精准。本通知自发布之日起施行，此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

通辽市医疗保障局

2025 年 3 月 19 日