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2023年第一季度新识别易致贫返贫户（一般农牧户）信息采集表

发布日期 2023-04-04 16:49:56

2023年第一季度新识别易致贫返贫户（一般农牧户）信息采集表


一、基本信息
家庭住址： 内蒙古 自治区 市（盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道、苏木） 村（社区、嘎查） 自然村（村民小组） 联系电话：
A1 居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800 人以上）： □是 ☑否
A2 安置区地址： 内蒙古 自治区 通辽 市（盟） 科左中 县（市、区、旗） 胜利 乡（镇、街道、苏木） 腰保安 村（社区、嘎查） （小区）
A3 监测对象类别：□脱贫不稳定户 □边缘易致贫户 □突发严重困难户 A4 户类型： □脱贫户 □已脱贫（不再享受政策户）☑一般农牧户
二、家庭成员信息
序号A5姓名A6性别A7居民身份证(残疾人证) 号码A8与户主关系A9民族A10政治面貌A11文化程度A12在校生状况A13健康状况A14劳动技能A15务工区域A16务工时间A17是否参加城乡居民（职工）基本医疗保险A18是否参加大病保险19是否参加城乡居民（职工） 基本养老保险A20是否享受城乡居民最低生活保障A21是否特困供养人员A22是否易地扶贫搬迁（同步搬迁）人口（系统比对）
1王刚男152322198305071519户主蒙群众初中慢病正常是否是是否否
2栾秀丽女15232219860317222X妻子汉群众初中健康正常是否是是否否
3王卿媛女15052120121003152X女儿汉群众小学在读健康无是否是是否否
4王子锐男150521201703160012儿子蒙群众学前在读健康无是否是是否否
5赵桂荣女152322196005111524母亲蒙群众小学健康无是否已开支是否否
三、三保障和饮水安全状况
A23 是否住房出现安全问题□是 ☑否A24 是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学□是 ☑否A25 是否饮水出现安全问题□是 ☑否A26 是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险□是 ☑否
四、风险类型
A27 风险类型：□因病 □因学 □因安全住房 □因安全饮水 □因残 □因自然灾害 □因意外事故 □因产业项目失败 □因务工就业不稳 □缺劳动力 □其他（文字备注）
A27a 因自然灾害：□洪涝灾害 □地质灾害 □旱灾 □生物灾害（虫灾） □气象灾害 □地震灾害 □其他（森林草原火灾、海洋灾害等）
五、收支情况
A28 工资性收入（元）0A29 生 产经营性收入（元）43711A30 财产性收入（元）0A31 转移性收入（元）11789A32 生产经营性支出（元）15000A33 家庭纯收入（元）40500A34 家庭人均纯收入（元）8100
A35 理赔收入（元）A36 合规自付支出（元）A37 纳入监测对象的收入参考范围（元）A38 纳入监测对象的人均收入参考范围（元）
A55 监测联系人： 王俊民 联系电话： 15848363411 填表日期： 2023 年 月 日


主办单位：中共科左中旗纪律检查委员会 科左中旗监察委员会

地 址：内蒙古通辽市科左中旗保康镇建设大街

备案号： 邮政编码：029300

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