为持续深化医保基金管理问题专项整治工作，亟须加强社会监督，营造全社会共同参与、共同维护医保基金安全的良好氛围，科左中旗医疗保障局现面向社会各界和广大群众征集医保基金管理突出问题线索。

一、征集线索内容

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。安全存在重大风险隐患或造成严重后果。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。
2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保经办机构

1.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

2.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

6.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

7.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

8.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

二、征集线索途径

举报人可以通过来电、来信等方式向科左中旗医疗保障部门进行举报，我们将严格保护举报人员隐私。

举报渠道：

电话举报：0475-3213003（工作日：9:00-12:00，14:30-17:00）。

现场（邮寄）举报：科左中旗保康镇教育区政务大楼西侧二楼大厅医疗保险服务区（  广大群众可乘坐1路公交车到达“政务服务中心”站点下车，向北步行约150米。）

导航地址：科尔沁左翼中旗医疗保障（洪格尔大街与宝龙山路交叉口西50米）

欢迎社会各界、广大人民群众依纪依法、实事求是反映问题。根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励金额最高20万元。